GSR ATC®: misurare in riabilitazione? Una nostra esperienza

Recentemente, come membro del GSR ATC®, ho partecipato a un seminario dal titolo “Le scale di valutazione come strumento di trattamento”, condotto da un international teacher di uno dei concetti riabilitativi più prestigiosi nel mondo, all’interno di una struttura certificata come conforme ai requisiti di progettazione ed erogazione di eventi formativi nell’ambito ECM. Rispetto alle aspettative, suggerite dall’alto livello fatto supporre dalla location e dalla fama del docente, non posso che rammaricarmi dell’insieme di emozioni negative scaturite da un fine settimana pseudoformativo/distruttivo. A distanza di giorni da quell’esperienza, faccio ancora fatica a sistematizzare le informazioni e a trarne spunti utili per il mio lavoro di fisioterapista. Sono consapevole, tuttavia, che ogni esperienza, per quanto negativa possa essere, assume un valore significativo alla luce del nostro essere, per il nostro divenire.

Interessati a tematiche riguardanti l’EBP in fisioterapia, come Gruppo Studio e Ricerca ATC®, ci siamo posti l’obiettivo di partecipare attivamente a eventuali iniziative formative centrate su ciò, con un bagaglio di partenza tale da renderci consapevolmente preparati ma aperti in maniera critica all’ampliamento del nostro sapere. Mi aspettavo, pertanto, di trovare risposte ai miei quesiti o quantomeno accettazione/condivisione dei dubbi che spontaneamente sorgono in chi, nella propria pratica clinica, cerca di incastrare forzatamente i concetti di EBM, anche quando questi lasciano in qualche modo perplessi. Sarebbe potuto essere un seminario estremamente interessante, visti gli argomenti toccati, ma a mio parere, contenuti affrontati superficialmente e non bene argomentati, dimostrazioni inconsistenti e concetti posti in modo così riduttivo da banalizzarli, hanno reso non utili le informazioni fornite a noi corsisti.

I docenti del corso in diverse occasioni hanno espresso la necessità di adeguamento da parte di tutti i professionisti sanitari, che lavorano in ambito riabilitativo, alla pratica, internazionalmente diffusa, della misurazione. Necessità, questa, non finalizzata certo ad agevolare l’osservazione, la raccolta dei dati, l’analisi, la formulazione di ipotesi, il trattamento o la verifica dei risultati, ma – come ci è stato detto – al bisogno “di produrre numeri” perché “così richiesto dalla comunità scientifica”. Ma, visto che di scienza si parla, ci chiediamo se è ipotizzabile pretendere di misurare un qualunque aspetto del processo riabilitativo e di tirar fuori “numeri” a qualunque costo, pur svincolandosi così dal vero e proprio ragionamento clinico che dovrebbe caratterizzarci e che verte sulla unicità del paziente e sulla continua evoluzione clinica delle sue condizioni e del conseguente nostro approccio al suo percorso terapeutico. Consapevoli della necessità di mettere ordine fra le nostre conoscenze, non riteniamo utile e produttivo chiuderci in schemi riduttivi e spesso del tutto inadeguati, pur di incasellare i nostri pazienti dentro tabelle! Ci sono state proposte alcune scale di valutazione, fra cui la “Trunk Impairment Scale”, la “Dynamic Gait Index”, la “Berg Balance Scale” e la “The Best Scale”, come strumenti indispensabili nella valutazione del paziente. Alla nostra richiesta di approfondimento sui livelli di affidabilità, di validità e specificità di dette scale, la risposta è stata una e sempre la stessa: “Bisogna usare le scale. Ciò è inequivocabile perché internazionalmente validato”. E ci aspettavamo – inutilmente! – che fosse proprio il docente internazionale (non è un semplice gioco di parole) a chiarire cosa significasse “internazionalmente validato”.

Andando avanti, è venuto fuori un interessante spunto di riflessione sul concetto di misurazione qualitativa, prontamente però soffocato e messo a tacere. In particolare il quesito intendeva trovare risposta a come l’assegnazione di un punteggio possa dare un’idea della qualità di una funzione o di un aspetto del movimento che ci interessa studiare. L’assunto per il docente è che “nella quantità ci sta la qualità” e, volendo spendere qualche parola in più, “la qualità del trattamento dipende da quanto amore ci metti”. A questo punto sorge spontanea una riflessione: come lo misuriamo questo amore? Ma soprattutto, di quale amore stiamo parlando? Amore per il prossimo cui speriamo di far bene, amore per la categoria professionale di cui difendiamo il prestigio, amore per la fama personale di buon dottore, amore per il denaro che aumenta se lavoriamo di più? E in che modo ciascun tipo di amore agisce sul miglioramento della funzione che ci interessa misurare? Ecco un altro spunto di riflessione: come facciamo a scegliere l’oggetto della misurazione e la scala giusta? “Fortunatamente le scale di valutazione non sono infinite e si usano sempre le stesse” – e ciò mi sembra ovvio – se sono validate. Questo rende chiaro qual è il meccanismo reale che sta alla base di questo sistema di valutazione proposto, di cui neanche chi si prende la responsabilità di fare un corso su questo, a mio parere, ha piena consapevolezza. L’incasellamento in schemi fissi non fa altro che avallare atteggiamenti di costante fuga dall’ingegno, di chiusura nella comodità e di arroganza, che niente hanno a che vedere con il prestigio intellettuale del vero professionista in riabilitazione.

Per concludere, al seminario è stata portata l’esperienza di una collega corsista sulla ripetuta divergenza fra i risultati del Berg Balance Test e la clinica dei pazienti sottoposti a valutazione. Dopo aver escluso che l’operatore non sapesse somministrare il test e che il paziente non fosse reclutabile nella popolazione sottoponibile al test, uno dei docenti è giunto ad affermare che le scale di valutazione vanno “interpretate” (con tutte le connotazioni non oggettive del termine) e il punteggio non deve essere preso asetticamente per buono, poiché il paziente deve essere sempre “visto” dal fisioterapista. Ma, entrando nel mondo del lavoro, in cui le onerose scelte di approfondimento formativo sono dettate, nell’ottica dell’EBP, dalle evidenze scientifiche circolanti, dalla necessità di aggiornamento e ampliamento dell’esperienza professionale e dalle preferenze dei nostri pazienti, non è forse giusto pretendere che le conoscenze propinateci abbiano una solida base scientifica? In assenza di basi scientifiche, fenomeno in fin dei conti piuttosto frequente, non è giusto pretendere onestà intellettuale da parte di chi dice di saperne più di noi e coerenza fra ciò che dice e ciò che fa? E allora possiamo ritenere giusto e doveroso che un docente insegni a “colleghi” proponendosi come modello di comportamento, basato sulla validità di materiali formativi chiari, dettagliati, aggiornati e accuratamente organizzati secondo un’architettura accuratamente pianificata? E, infine, i momenti più belli delle esperienze formative non sono forse quelli in cui vengono fuori i quesiti e si crea un dibattito interattivo in cui tutti imparano da tutti? Concludendo, riteniamo che, in un momento storico della riabilitazione in cui l’aggiornamento professionale, la variabilità dei concetti riabilitativi e la ricerca clinica incalzano, la targhetta “ECM” dovrebbe essere garanzia di contenuti utili alla pratica clinica e non semplice speculazione.

 

Alessandra D’Anna Fisioterapista

membro GSR ATC®

 

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